虚血性心疾患：狭心症と心筋梗塞 – その4

心臓の手術は、現在安全に行えるようになってきたとは言うものの、施設によってその成績には大きな開きがあるので、時間的ゆとりがあるのであれば、充分施設について検討した上で手術を決めたいものです。その場合の見分け方をいくつか挙げておきます。まずその施設の年間手術数と成績です。冠動脈バイパスだけでどれだけの数をこなしているかと言うのはかなり重要なファクターです。一般に心臓の手術と言っても、大動脈関係の手術か冠動脈の手術かで手技が大きく異なりますし、弁疾患に対する手術もまた性格の違ったものです。

　ですから、ごちゃ混ぜにして『うちは年間160例』と言われてもあまり参考になりません。『冠動脈バイパス術で年間80例』と言う情報が欲しいわけです。だからまずその数値を明確に上げること、そしてその80例のうち何例が歩いて退院したかを聞くことが大事です。一般に術後30日を越えた後に死亡してもその死亡例を手術死に勘定しないのが普通で、施設によっては死亡率をはじき出す際の『見栄』のためになんとしても30日は生かしておくと言うところもあります。それに、寝たきり退院では手術してもらった甲斐がないので、自分の足で歩いて退院したということはかなり重要です。

　もちろん手術する際の基準として、状態のいいものだけを選ぶと言うことも施設によってはあると思いますが、状態のいい心臓だけを手術の対象にする、つまり手術しても余り回復の見込みのないものは手術しない、と言うのも一つの見識ですので、そこで自分が手術対象に選ばれたのであればそれはそれで喜ばしいことです。また手術死亡率について、全国平均を持ち出して、自施設の成績を言いたがらない場合は要注意です。そういう場合には自施設の成績はたいてい平均より悪い。そして全国平均については多分ネットで検索して予備知識として把握できると思いますので、全国平均を実際より高めに言う施設に出会ったら、それも要注意です。

　もう一つ手術（麻酔も含めた）の所要時間を聞いておくことも大事です。平均の冠動脈バイパス本数と所要時間、その所要時間については心臓操作にかかった時間と全手術時間、そして麻酔の所要時間を聞いておくべきでしょう。それらの数値がすらりと出てこない施設であれば、一応用心したほうがいい。ただし、そうした平均値については電カルでの資料集めから数値の計算に30分から1時間程度が必要ですので、面談のときに次回はそれらについて教えて欲しい旨伝えておくべきでしょう。

　もし、医療関係の知り合いがいるのであれば、その知人に問い合わせるのも有力な情報を得る手段となります。その人が麻酔科の医師であれば、ある程度広い範囲について比較して教えてもらえるかもしれません。外科医であれば、自分もその当事者になるので、余り明快な答えが返ってこない可能性もありますので…一つしかない自分の命ですので、手術に関しては慎重に病院を選びたいものです。その際、近場だとか、受付や主治医が優しかったり愛想がよかったりと言うのは一応参考程度に留めておいてください。

虚血性心疾患：狭心症と心筋梗塞 – その3

供給される酸素と燃料（心筋では中性脂肪をよく利用します）の不足が深刻になると、心臓の筋肉は酸素消費量の少ないモードに移行しようとします。もちろん頭から心臓のペースをつかさどっているところには『もっと働け』と言う指令が届きますが、働くのに必要な兵糧が届かないと戦意喪失状態に陥ってしまいます。その状態が心室細動で、そんな状態になると個体は死んでしまうのですが、どんなに苦しくても心室細動にならないと言う固体がどこかで発生しない限り、心筋虚血に陥った際に心室細動に移行しないと言う進化の圧力は働きません。

ですから、心筋の酸素不足がある程度以上深刻になると、心室細動に移行してしまいます。もちろん心筋虚血の部位や範囲によっては心室細動に至らず、心筋壊死が生じることもあります。その場合には先に述べた亜硝酸剤を服用しても痛みが去らず、強い痛みを訴えながら循環器か専門病院に救急搬送されることになります。一方心房にある心臓のリズムをつかさどる指令塔（洞房結節と言います）から二次指令塔（房室結節）を経て心室に指令を届ける経路のどこかに小さな心筋梗塞が発生すると、不整脈と言われる状態になります。どこが侵されるかによって不整脈の種類が異なります。

　現在狭心症や心筋梗塞に対する治療としては、その病状の深刻さにもよりますが、カテーテルを用いた治療が一般的です。カテーテルとは細い管で、X線透過性のない素材で出来ていて、透視画像を見ながら血管内を進めていき狭窄のある部位にたどり着いたら先端にある風船を膨らませて狭窄を押し広げます。そして広がったところにステントと言われるつっかえ棒を入れて、せっかく広がったところがまた狭くならないような手段を講じるのです。

　人によっては冠動脈の細いところが何十箇所も狭窄を起こしていて、ステントで対応できないものもあります。そうしたケースでは心筋のいたるところで部分的な繊維化が進んで段々動きが悪くなってきます。動きが悪くなると、代償製に心臓がサイズ・アップするのですが、基本的に幸せな経過を辿りません。そうした心筋に対する外科的な介入としては現在でも数十本の血管吻合は実際的ではありませんので、心臓移植が最も理に適った方法となるようです。

虚血性心疾患：狭心症と心筋梗塞 – その2

　食べたものが吸収されて血流に乗ると、余剰の成分がいろんなところに取り込まれるのですが、そこに別の要素が加わると、血管内にその余分な成分が蓄積しやすくなります。別の要素とは、大体ご想像のとおりだと思いますが、飲酒、喫煙、運動不足、糖尿病などの生活習慣病、ストレス、睡眠不足、偏った食習慣、そして本人に全く責任のない遺伝的素因などです。ストレスだって本人に責任はない？しかし数十年も日本の社会で生きているのですから、ある程度のストレス発散・回避の術は身につけておくべきではないでしょうか。

　体を走り回っている血液の通路たる血管にほころびが生じた場合、道路工事の作業員のような役割を果たすものが出てきてそこを何とかする、という都合のいい話はありません。血流障害が少しずつ進行した場合には、一応道路工事のバイパスに当たる血管のバイパスが出来ます。最も有名なものは『メドゥーサの頭』と言われるもので、肝硬変になって肝臓の血流が著しく悪化すると、本来肝臓を通って消化吸収されたものの一時処理をする部分をバイパスして腹壁の静脈に血流が逃げます。そして心臓に還っていく。その人の上半身を診ると、腹壁をまるでメドゥーサの頭のように血管が蛇行しているのが観察されます。

心臓の筋肉の間を縫って走る冠動脈にも、もし動脈硬化性病変で狭窄が出来た場合、それがゆっくり出来ていく場合だと、血流の不足した部分にそのバイパスが出来ていきますので、その状態で狭窄の程度がひどくなっても心筋の酸素要求量は、安静にしている限りそのバイパスで賄えます。しかし急ごしらえのバイパスでは、酸素要求量に合わせて血流を調節する機能が不十分であり、激しい運動などに晒されると心筋の酸素要求量が大幅に不足します。

　酸素が不足すると、一般的には狭心症と言われる症状が発生します。つまり胸がやたら痛くなる。胸から背中にかけての放散痛だったり、みぞおちの辺りが痛んだりと、痛みの場所は一定しませんが、かなり辛い痛み（自分自身の経験がないので、痛みの性状などを自分の言葉で書くことが出来ません）のようです。その狭心痛には亜硝酸剤が良く効きます。この服用なしでも痛みは多くの場合10分かそこらで治まります。

 　次回は虚血性心疾患の治療に触れたいと思います。

虚血性心疾患：狭心症と心筋梗塞 – その1

　心筋梗塞というととても恐ろしい病気だ、そういった認識は多くの人にいきわたっていると思います。その心筋梗塞ととても近い病気として狭心症があります。その怖い病気について述べますので、できるだけ危険を回避するような生活を心がけてください。この項をお読みになって生活習慣が多少とも変り、虚血性心疾患になる人が少しでも減れば望外の喜びです。

　人の血管は全部をばらばらにして一本の管につなぎなおすと、10万キロほどになるそうです。その10万キロの血管は、もちろん新生児の頃には少し短いわけですが、加齢とともにだんだん痛んできます。台所の配水管を時々『パイプマン』などを使ってクリーニングした経験は御ありでしょう。配水管の内周に分厚く堆積した『汚れ』をこのパイプマンでお掃除しているわけです。そして配水管内の汚れは主に廃油由来です。

　当然のことですが、油をたくさん使う料理をする過程のほうが、配水管が短い時間で詰まります。一方油をたくさん使った料理をしても、余った油を新聞紙などでふき取ってそれを可燃ごみに回し、シンクに油が余りいかないようにしてからフライパンを掃除すると言う細やかな神経を使う過程ではパイプマン出動の回数が激減します。このような譬えは血管の内側に着く汚れ（=動脈硬化）をそれなりに説明していますので、まずそのことを踏まえて置いてください。

　ただし、私たちは食生活で廃油のようなものを血管内に流し込んでいるわけではありません。デンプン、蛋白、脂質、そして微量な栄養素を食物の形で消化管に取り込み、消化して細かい成分に分解し、それを消化管を走行している血管内に取り込み、肝臓に送り、そこで使い勝手がいいように加工して全身に送っているのです。もし消化吸収の段階で、体に充分存在するものを取り込まないなどのメカニズムが備わっていたら、いくら食べてもそれが原因で血管などの病気になる心配はないのですが、そんな人にはお目にかかったことがありません。

　『ギャル曾根がいるじゃないか』と言う声が聞こえてきそうですが、彼女の場合は必要な栄養素もなかなか吸収しないので、食糧事情の悪かった大昔であれば、生存し続けることが難しかっただろうと思います。もしかすると人によっては多少とも栄養素を選択して吸収する人がいるかもしれません。毎日卵を5～6個食べてもコレステロールの代謝が正常な人などが稀にいるからです。でも、多くの人は食べた分を吸収してしまいます。だから肥満が問題になるわけです。

今日のレシピ - 1

　私は単身赴任歴が長く、四半世紀以上に及びます。そして大部分の食事は自分で作っていました。時には食材というか、いくつかの植物（主にハーブ類）は自分で育てて、そこから作っていました。最近は健康に多少とも注意を払うようになりましたので、作る食事もどちらかというとヘルシーなものが多くなってきています。ですから、簡単に出来て美味しいものをいくつかご紹介していきましょう。今日はまず椎茸と鶏挽肉を使った一品です。分量は書きません。私は自分で作るときに分量を考えた事がないので、分かりませんが、料理に手馴れた人ならなんとなく作れるはずです。

　用意するものは鶏挽肉、梅干、椎茸、片栗粉、食用油、好みでおろし生姜

①    椎茸は傘の開いた奴で半径が大きく、薄手のものが良い。鶏挽肉は旨肉でも腿肉でもどちらでも良い。梅干は昔ながらの塩分17％の奴。蜂蜜などを加えて、そのまま食べられるものは不適当です。

②    椎茸の足を切り落とし、お皿の形状にしておく。

③    挽肉に梅干の果肉を細かく刻んだ奴を混ぜて練りこむ。さっぱりした味を好む人はおろし生姜を加えても良い。

④    梅肉と挽肉のミックスを椎茸の傘に内側から貼り付ける。傘のヘリのうちに巻いたところに充分つめておけばはがれにくくなる。

⑤    挽肉部分に片栗粉をまぶす。

⑥    フライパンを加熱、油をたらして、そこに囲う椎茸を肉の部分を下にして並べる

⑦    しばらく蓋をして蒸し焼き、少し焦げ目がついたら裏返して椎茸の部分も焼く

⑧    お皿に盛り付けて食事に供する。

　別に秘伝というものはありません。誰でも同じように作れば同じように出来る。しいてコツを挙げれば、焦げ付き難いフライパンを用いることでしょうか。鶏挽肉は動物性油脂の含有量が少ないので、その点でヘルシー。椎茸と梅干は野菜だと強弁できるかもしれませんが、これらを野菜に含めて野菜を沢山摂っていると威張るよりも、ちゃんと常識的な野菜を摂ることをお奨めします。次回は生野菜の食べ方を中心に。

帯状疱疹後神経痛の予防

　予防についても少し述べておきます。米国での研究では水痘ワクチンを数万人の50歳以上の成人に接種することで、帯状疱疹の発症を対照群の半分に、痛みを残す人を3分の1に減らすことができたと主張する報告があります。2006年に、米国では60歳以上を対象とする帯状疱疹ワクチンとして承認されたこのワクチンはいわゆる「水ぼうそうのワクチン（水痘ワクチン）」のことであり、数十年前に日本でも研究開発されたワクチンです。

米国のみならずEUなど30カ国以上で「帯状疱疹の予防目的」で広く使われています。日本でも2003年4月に高齢者（50歳以上）に接種することが承認されましたが水痘と同じく任意接種なので自費となります。免疫力が落ちてくる60代以上の高齢者で、帯状疱疹をしたことがない人には帯状疱疹後神経痛を回避するためにもワクチンの使用が推奨されます。

免疫抑制剤を使用することになった患者さんで、帯状疱疹ワクチン接種を受けたもの・受けていないものを対照に前向きコホート研究を行った研究があります。それによると帯状疱疹の発生率は免疫抑制剤使用後において、ワクチン接種により約42%低下しました。帯状疱疹になる人はストレスや疲労により免疫力が下がっている状態なので、慢性的に不規則な生活を送る事や、過度の疲労、心労を要する作業を続ける事は控えた方が良いでしょう。規則正しい生活と、十分な栄養の摂取、心の安静が必要です。そうは言われても…という方が大半だと思いますが。

この病気に関しては、患部を冷やすのは逆効果であす。外傷ではなく神経の病気であるため、冷やすとかえってウイルスの働きを助長するのです。温湿布・カイロ等で温めるのも良い（乾燥肌の人は温めると痒みが現れるため、やめておいたほうが良い）でしょう。また温めることは、後のちの神経痛の予防にもなります。水ぶくれ（腫れ部分）が破れると細菌感染が起こりやすくなります。また、入浴に関しては自分で判断しないほうがいいでしょう。水ぶくれが破れた状態で入浴すると、患部に細菌が付着し、状態の悪化に繋がる恐れがあります。

帯状疱疹後の神経痛が出たら、まず神経ブロックを施行するのがいいでしょう。当院で何人もそのように治療して、痛みをとるという実績があります。薬物による徐痛には限りがあるようです。いつまでも飲み続け、塗布し続けなくてはならないようです。硬膜外ブロックだと標準的な場合だと7～8回ほど（運がよければ最初の2回ほど）で、痛みが余り気にならなくなり、痛み⇒痒みに変化し、その後数回でその痒みも忘れがちになります。そのあたりで2週間分程度の飲み薬で治療は終了するということになるのです。

 痛みや痒みなどの皮膚知覚は個人差が大きいので、痒い痒いといって創部を引っかいてそこから感染するということがたまに起こります。もしベースに糖尿病があると、その感染が重大なものになりかねませんので、痒いだけだなどと多寡を括らず、受診してください。

帯状疱疹後神経痛と治療-3

　アシクロビル、ビダラビン、バラシクロビルやファムシクロビルなどの抗ウイルス薬が有効で、点滴・内服による治療により治癒までの期間短縮が期待できます。ただし、抗ウイルス薬は水痘・帯状疱疹ウイルスの増殖抑制効果しかなく、病初期に投与しないと効果が期待できません。よって、症状を緩和する効果が主となります。同時に安静にして体力を回復することも大切です。適切な治療が行われれば、早ければ1週間ほどで水ぶくれはかさぶたになり治癒します。程度により水疱部が瘢痕化することもあります。

神経痛様疼痛は、治癒した後も後遺症として残ることがあります。眼と関係する顔面神経で神経痛様疼痛が発症した際に、適切な治療をしなければ視力に影響が出ることがあります。神経痛様疼痛に対する治療法は確立していませんので必要に応じ対症療法として神経節ブロック、理学療法、非ステロイド性抗炎症薬、抗うつ剤、抗けいれん薬、レーザー治療などによって対処することになります。帯状疱疹後神経痛の治療法具体例として以下のようなものが挙げられます。（※印は保険適応外）

薬物療法

ワクシニアウィルス接種家兎皮膚抽出液（ノイロトロピン®）

抗うつ薬（アミトリプチリンなど） ※

非ステロイド性抗炎症薬（アセトアミノフェンなど）

漢方薬（桂枝加朮附湯など） ※

塩酸メキシレチン ※

プレガバリン（2010年4月、新薬が承認され、一定の効果を上げている）

局所療法

カプサイシン、アスピリン、硝酸イソソルビドなど外用 ※

神経ブロック

イオントフォレーシス ※

低出力レーザー ※

帯状疱疹の出現している時の急性期疼痛に対しては、アセトアミノフェン、リン酸コデイン、アミトリプチリンが欧米で使用されているようです。また、副腎皮質ステロイドの全身投与も急性期の疼痛を除去する作用があります。アミトリプチリンは日本では保険適用外の抗うつ薬ですが、早期に投与することにより帯状疱疹後神経痛を予防する事が出来るというデータがあります。そのために特に60歳以上の患者に対して使用されているようです。