今日のレシピ ー コック・オ・ヴァン

　今回は初回の料理と同じく鶏肉を使った料理です。今回はモモ肉を使います。フランス地方の家庭料理です。

①    材料：皮付きの鶏モモ肉、人参、玉ねぎ、白ワイン、チキンブイヨン、ベーコン、

②    鶏モモ肉を皮を下にして炒め、とりを引き上げてベーコンを炒める

③    ベーコンをどかしてカットした玉ねぎと人参を炒める。

④    一つの鍋にベーコン、モモ肉、野菜を入れ、白ワインをヒタヒタになるまで注いで、チキンブイヨンで30分間焦げ付かないように注意して煮込む。

⑤    鶏肉とベーコンを取り出し、残りをミキサーで砕いて（ほんとは裏ごしだが、面倒なのでミキサーで）野菜ソースとして用いる。

⑥    肉をカットして、野菜ソースを掛けて供する。このときに絹さやとかペコリスなどを付け合せにすると若干おしゃれ。なお、このソースは多分余ると思う。サーモンや鱈を焼いてこのソースで食べると趣が異なり、美味しい。

この料理は、ある程度寒い季節に作ったほうが美味しく頂けるようです。昔この料理を友人に教わった頃、私はまだ鶏のモモ肉と胸肉の違いが分かっておらず、安い胸肉で作ったらその友人が作ったものほど美味しくなかったのです。そのことを言ったら散々馬鹿にされました。その友人は、ポリクリ（医学生に課せられた臨床実習）をサボって料理教室に通うといった、料理に関する筋金入りで、心優しい友人たちが彼の出席を代返したりして何とか乗り切ってきたものでした。

整形外科のポリクリで大腿骨の手術現場を見ながら、彼と肉の焼き加減について話していたら、その場をつまみ出されそうになったこともありました。当時の先生たちはおっかない人が多かったのです。この料理は、せっかくですから煮込むときに月桂樹の葉を二枚ほど入れておきましょう。さして味に変りはない？いえいえ、変ってきます。もし余分な鍋があったら、材料の半分を月桂樹入りで煮込み、残り半分を月桂樹無しで煮込んでみてください。違いが分かると思います。

　鶏肉はモモが美味しいようですが、鴨の場合は胸肉が美味しいように思います。これは鶏が飛ばないのでムネ肉よりもモモ肉のほうが筋肉が発達していることと関係しているのかもしれません。長距離を飛来して移動する鳥のムネ肉を食べるとスタミナがつくといった話も聞かれます。しかし、アホウドリ（とても長距離を飛行するようです）などを捕まえて食べると、多分叱られると思います。

　この料理で出来るソースは、ちょっと多めになるように材料の量を加減し、それほど強い主張をしない素材（魚な鱈、野菜ならカリフラワーなど）をソテーして、このソースに絡めて食べると美味しいので、是非一度試してみてください。ソースは玉ねぎと人参、それにチキンブイヨンと鶏モモ肉・ベーコンの出汁からなっており、健康に有害なものは入っておりません。出汁が良く効いているので、塩分は少なくても充分美味しい。料理に用いる塩分を減らすには濃い目の出汁をとることが一つのポイントだということが分かります。

　余計なことかもしれませんが、この料理には白ワインが良く合います。お手ごろ価格の白ワインで納得の味といえば、チリのワインでしょうか。私はTAMAYAのシャルドネを常備していますが、保存状態のいい酒屋で買わないと無残なものになってしまいます。店の外にワインのケースを山積みしているような酒屋を散見しますが、直射日光に晒すなど、論外です。安いお酒をその時々で販売しているところよりも、店主が自分で飲んで味を確認したうえで、長期にわたって仕入れている。そんなお店のほうが信頼性が高いように思います。では良い晩酌を。

心臓手術の歴史

　昔々、外科がやっと近代科学の衣を纏い始めたころ、心臓を覆っている膜(心嚢)は人間が越えてはならない一線とされていました。そこを超えると必ず患者が死に至る、そのような『結界』として認識されていたのです。1896年の初秋にドイツのある都市の公園で胸を鋭いナイフで突かれて昏倒している人が病院に担ぎ込まれて救命されるまでは。フランクフルト市立病院に担ぎ込まれたその患者は、今まで誰も成功したことのない心筋縫合を施行されてこの世に戻ってきました。

「心臓の傷を縫合しょうなどという外科医は、間違いなくあらゆる同業者に、永遠に蔑視されるだろう。」当時は医学界を代表する人がそんなことを書き記す時代だったのです。しかし何もしなければ確実に死ぬ、そんな状況の中で当時外科の部長レンが出張から帰った後にその患者の手術をする決心をしました。右心室につけられた刃物傷を彼は3針の縫合で完全にふさぎ、その患者は歩いて帰ることが出来ました。その年の秋、心臓外科関連の国際学会でレンがその事例を発表すると、そのニュースは野火のように世界中に広がったのです。

レンが行った手術は心臓の筋肉に加えられた小さな傷、筋肉の不連続面を修復するというものです。そこから、心臓の奇形や弁の変形・異常に手を加えるというところまでは若干の距離があります。実際に心臓の内部構造の異常に手を出せるようになるにはさらに半世紀を要しました。確か第二次大戦中だったと思います。合衆国で心房中隔が欠損した自分の子供とその母親の動静脈を吻合して、母体の心臓に負担をかけながら子供の心臓を止めて、心内手術で欠損孔をふさぐという手術が成功しました。開心術としては世界最初でした。

しかし子供がある程度成長した後だと、自分と子供の両方の血液循環を母親の心臓に委ねるのは不可能ですし、血液型など免疫系のマッチングの問題もありますので、誰にでも出来るものではありません。人工的な循環装置と人工肺の実用化が望まれていました。ポンプは可塑性に飛んだチューブをローラーで圧迫しながら血液を送る方法が考えられたようです。酸素化装置は横に置いた円筒形容器の中に血液を半分ほど満たし、内部に設置した円盤をぐるぐる回しながら、容器の上半分に満たした酸素に円盤に付着した血液が触れて酸素化するという装置(ディスク型人工肺)が完成し、実用段階に入りました。

私よりちょっと年の行った医師で心臓外科を志した人なら手術後のその円盤を金属たわしでゴシゴシ洗浄した記憶を持っているかもしれません。そのうち、ディスク型人工肺は気泡型に取って代わられ、膜型に置き換えられました。私が動物実験で用いた酸素化装置はガラス製で先のディスク型の応用のようなものでした。実験の後長らく生存させる種類の実験ではなかったので、血球がある程度破壊されてしまう変形ディスク型の人工肺でも充分目的に適うものだったのです。

　現在は心臓手術の細かいところまで手順がほぼ決まっていて、誰でもある程度のことはできるようになりました。しかし今でも同一の手技に要する時間によって、術後の体力の回復などが大きく異なってきます。手術の成功率というのは、どの程度の重症例を扱っているかによって大きく影響されますので、正確な指標というわけではないのです。どの施設が良い手術をするか、そういったことはなかなか分からないものですが、医師の間のクチコミである程度実情が伝わってきますので、そういったことを知りたいのであれば、気軽にお尋ねください。

弁膜症の外科的治療 – 3

　弁疾患が判明した時点で心臓に過大な負担がかからないような生活指導とか、必要があれば薬物による介入が始まります。それは手術になったときに心臓の状態を出来るだけ良好に保つ必要があるからです。疾患の種類や程度によっては、生活上の注意と投薬で手術無しに一生を終えることもありえます。手術は、いくら安全になったと入っても、やはり一定の危険はありますし、手術のあとの一定期間は辛いものですから、疾患の種類や発症した年齢などの患者側の条件如何によっては先延ばしにした方が良い場合もあると思います。

それに、仮にその患者さんが85歳まで生きるとしましょう。60歳で手術してやや心機能が落ちてあと25年生きるのと、80歳で手術してやや心機能が落ちて5年生存するのとでは、20年間の生活の差がそれなりにあると思うのです。しかも手術死亡の可能性もあります。60歳で人生を終えてしまうよりも、80歳で終えるほうが20年分得します。ですから、一定の危険性を伴うことは出来るだけ先延ばしにするほうがいいのです。このあたりの事情は、政府が先延ばしにしている年金などの諸問題の処理とは異なります。それらの問題は早めに手を打ったほうが、選択肢が多く残っているので具合がいいのです。

　弁の手術では、カテーテル手術も一部試みられています。私の知る限り、ほぼ実用になりそうなのは大動脈弁の置換術と言うか、人工弁の植え込み術だけのようです。胸を開けて外科的に行う手術は冠動脈バイパス術と異なり、心臓の内部に外科的な操作を加える必要があるので、心臓の筋肉にメスを入れることになります。そのことが手術後の心機能の立ち上がりにブレーキをかけることになります。心臓にメスを入れて内部を操作する(そのために『開心術』と称します)ことで一定程度の負荷を心臓にかけることになるので、誰しもその切開線の長さを可能な限り短くしたいと考えます。

　しかし、小さな切開でその内部の操作を行うには困難が伴います。ビンの中に帆船のプラモデルのような奴を作るという趣味を時々見かけます。 それにチャレンジすることを考えてみてください。広口ビンの中にプラモをつくっていくのと小さな口のビンに作るのとでどちらが容易であるか、考えてみてください。とても起用で何度も造ったことのある人が狭口ビンの中に上手に作ったからといって、経験の乏しい人がそれをまねしてうまく行くか、たいていうまく行きません。

　器用であるかどうか、それだけではありません。手順をちゃんと頭に入れているかどうか、それこそが一番重要な点です。先に次の操作を妨害する作業をやってしまうと、そこで行き詰ってしまうのです。心臓の手術もそれと似た面があり、どのような順番でどのような器具を用いてどの角度からどのような操作をするか、そういった操作の順番を全部頭に入れておかなければならないのです。順番を間違えると困ったことになります。若いうちはたいてい偉い先生が助手を勤めてくれて、間違えたら叱られるだけで済みますが…

　 心臓の手術をしたほうがいい患者さんがわたしの外来を訪れたら、私はできるだけ手術上の信頼性の高い私設へ紹介したいと考えています。それは先に述べたような、細かな手順の積み重ねが性格に手順どおりに行われている私設ほど手術成績がいいからです。ICUに一週間縛り付けられて死線をさ迷うより、翌朝人工呼吸器から離れ、一週間後には廊下を早足で歩き回っているほうが良いに決まっています。施設によりそれだけ結果が違ってくるのです。

　もちろん、手術する時点で心臓の筋肉がかなり痛んでいて完全な回復が難しいこともあり、そういった場合には誰が手術してもご本人が期待するほど手術の効果は上りません。それはある意味仕方ないので、出来るだけ早く病気を見つけて、多くの治療手段があるうちに当人にとってベストな手段を選ぶようにしたいと考えています。私が患者さんにやや離れた病院を紹介するときには、『古い野菜を置いている近くの八百屋と新鮮な野菜を置いている遠くの八百屋のどちらで買いますか』と訊ねます。中には腐った野菜をつかまされるようなところもあるのです。

　次回は心臓手術に使われる道具(特に人工的な血液酸素か装置)とか、心臓手術の歴史をかいつまんでご紹介しましょう。

弁膜症の外科的治療 - 2

　一昔前は、弁疾患で本人の弁を人工のものに置き換える場合、それが機械弁であっても生体弁であっても固有の問題が発生する可能性が高かったのです。固有の問題は生体弁か機械弁かによって異なってきます。生体弁はどの程度の耐久性があるか。生体弁といってもその弁の組織が生きているわけではありません。多くの場合は豚さんの弁を利用しますが、抗原抗体反応を起こさないように『晒し』ます。生体弁とは、したがって『元生き物だったものの心臓から取り出して人間に移植しても不都合な反応を惹起しないように処理された弁』のことです。

機械弁は弁の開閉のたびにぶつかったところの赤血球が破壊されていきますので、わずかですが、溶血が起こると言った問題があり、しかもワーファリンと言う抗凝固剤をずっと飲み続ける必要があります。機械としての耐久性は検証されていませんし、ワーファリンには特有の問題がありますので、それを嫌う人が少なくありません。ここで誤解の無いように言っておきますが、機械弁の耐久性については、実際の生体の中での耐久性は弁置換後、例えば20年経っても無事であることを確認できたら、『少なくとも20年はもつ』と言う形で確認されるものなので、弁置換手術の歴史とともに伸びていくものでした。

　そんな理由で、手術はできるだけ心不全末期になってから、と言う考えが支配的だったのですが、手術が比較的安全になり、様々な方法が提案されるようになった今日、早い段階で手術をするという施設が多くなってきているようです。しかし、心雑音が聞こえても無視したり、そもそも聴診器を胸に当てない医師が増えてきて、現在多くの『隠れ弁疾患』患者がいると言われています。特に問題になっているのが大動脈弁狭窄です。

　こうした弁疾患を抱えて長年生活を続けていると、心臓から必要量の血液を全身に送り出すと言う要求にこたえるために心臓がどんどん肥大していきます。肥大しますが、心臓のあちこちに不具合があるので、有効な働きをすることが出来ません。そして心臓の筋肉繊維の幾分かが慢性疲労のために結合組織に置き換わってしまいます。そんな状態で手術をしても、とてもコンプライアンスの悪い心臓になってしまい、本来の心機能に戻ることが難しくなります。それでも手術時期を出来るだけ遅らせるために様々な工夫がなされました。　－　つづく　－

弁膜症の外科的治療 - 1

　心臓弁膜症というのはあいまいな病名で、心臓内にある4つの弁のどれか一つもしくは複数が不都合な働きをしている状態を指します。この病名からはどのような治療手段が必要かといったことは全く分かりません。心臓の中に4つのお部屋があり、4つの弁があります。心房と心室の間の弁（房室弁といいます）、心室と動脈の間の弁（肺動脈弁と大動脈弁です）ですが、一般に左心室に関係した弁の不具合のほうが症状の出方が深刻です。

　これらの弁に不具合が生じて手術的に治療しなくてはならなくなった場合、心臓の一部を切開して弁に手を加えますので、心臓が程度の差はあれ、必ず機能不全をこうむります。心臓は筋肉で出来ていて、その筋肉が収縮することで役目を果たしています。その筋肉を切断するのですから、その部分は役目を果たせなくなり、当然の機能低下です。しかも、これは冠動脈の手術と異なり、人工心肺を使った手術になりますので、その負荷も大きくのしかかってきます。つまり、手術のあとも、その影響が長いこと尾を引くのです。

　では、その弁膜症はどのように診断するか。まず、『この人は弁膜症ではないか』と疑いを持つことが必要です。そうでないと、心不全でひっくり返るまで気付かれなかったなどという事になるのです。どのようにして弁膜症の疑いを持つか。それは普段診療所などで診察を受ける際の聴診です。心臓にある弁のどれかに異常があると、その異常個所で血流にいつもとは異なる乱流が生じ、また血流の停滞などが生じます。その乱流や独特な血流が心音の異常として聞こえるのです。

また、それ以外にも筋力がもともと弱い右心室に負荷が強くかかると、右心室の収縮に少し余分に時間がかかるようになります。それは弁が閉まる音が左右で違うタイミングに聞こえると言う現象となりますので、これも心臓に問題がある時の一つの診断基準となります。普段はほとんど動脈弁の閉鎖音は左右でずれないのですが、呼吸によってそのずれがわずかに変動します。ところが、右心室負荷が強いとその動脈弁の閉鎖音が常に二つ分かれて聞こえます。私たちはそれを『II音の固定性分裂』などと呼んでいます。

　そうした弁疾患の疑いを持ったら、次は画像による検査です。いろんな方法が考えられますが、一番簡便で体へのダメージが小さいのは心エコー検査でしょう。これで心臓の4つの弁の動きが観察できます。そして心臓のその時点での働き具合を心臓カテーテルと言う検査手段で検査します。心臓はこの先増加するはずの負荷に耐えられるか？いつごろ具合の悪いことになるか？そういったことを考えながら手術のタイミングを詰めていくのです。

今日のレシピ － ミネストローネ

　和風の具沢山スープといえば、けんちん汁やのっぺい汁がすぐ思い出されます。けんちん汁には大根、人参、サトイモ、こんにゃく、ごぼう、油揚げ、青ネギ、ごま油などの他、時におでんの具のようなものを入れることもありますし、鶏肉（モモ肉）を加えることもあります。もともと建長寺の修行僧が作っていたものらしく、動物性のものは加えないのがスジだと思いますが、鶏肉などを入れたほうが美味しくいただけます。

　一方のっぺい汁は料理の際に残る野菜の皮やへた（もちろん今時野菜のヘタや皮を入れる人はいません）をごま油で炒め、煮て汁にしたもので、地域によって使用する材料やとろみの加減などが大きく異なるのですが、サトイモ、ニンジン、コンニャク、シイタケ、油揚など共通するが共通しています。かまぼこ、ズッキーニ、胡瓜、カリフラワー、タマネギなど練り物や西洋野菜を用いても美味しいものです。セロリ、芽キャベツなどのような独特の香りのある食材の場合は、先に湯がいてから使うとよいでしょう。もちろん素材の味を楽しみたいという向きは下茹での必要はありません。

　こうした和風の具沢山スープも美味しいものですが、美味しい洋風の具沢山スープといえば、最初に思い浮かぶのがミネストローネ。20世紀の真ん中あたりに活躍したイタリア人指揮者トスカニーニがこれを好んでおり、毎朝の食事にミネストローネを所望したという話もあります。これも作り方はとても簡単。大根や蕪、人参、ジャガイモ、キャベツ、玉ねぎ、にんにく、ズッキーニ、莢インゲン、ベーコンなどを用います。トマトを加えて煮込むのですが、トマトを加えなくてもミネストローネというようです。

　私の好みから言えば、ベーコンではなくパンチェッタのほうが良いように思いますが、その辺はとても瑣末な問題です。まず鍋にオリーブ油をカップ半分弱程度入れて、包丁の腹で叩いて潰したにんにくを入れて弱火で加熱します。うっすらと色がついてきたら、ざく切りした玉ねぎを加え、その間に他の素材を一辺が1cm程度のサイコロ状にカットして置きます。玉ねぎが透明になってきたら他の野菜を加えて、ワインとトマト缶を加えて煮込みます。アルコールを飛ばしたいので、20分ほど蓋をしないで煮込むほうがいいでしょう。

　素材として、セロリなどの香味野菜もOKですし、かぼちゃが意外によく合うので、お奨めです。また煮込む際にマギーブイヨンを1個加えておけば味に深みが出ます。朝、交響曲の譜面でも眺めながらこの具沢山スープを口に運べば大指揮者トスカニーニになったような気分になれるかも？私が自炊などを始めるようになったときに周囲に美味しいけんちん汁やノッペイ汁を食べさせる食堂がなく、ミネストローネを供するレストランはありましたので、関心がイタリア料理に移ってしまいました。

　ちょっぴり贅沢をしたいのであれば、パルミジャーノ・レッジャーノというイタリアのチーズをすりおろしておいて、食器にこのスープをよそった際にそのチーズを振り掛けると、かなり濃厚なものになり、これだけで立派な一皿になります。朝など、このスープとフレンチ・トーストだけで充分だと思います。

虚血性心疾患：狭心症と心筋梗塞 – その4

心臓の手術は、現在安全に行えるようになってきたとは言うものの、施設によってその成績には大きな開きがあるので、時間的ゆとりがあるのであれば、充分施設について検討した上で手術を決めたいものです。その場合の見分け方をいくつか挙げておきます。まずその施設の年間手術数と成績です。冠動脈バイパスだけでどれだけの数をこなしているかと言うのはかなり重要なファクターです。一般に心臓の手術と言っても、大動脈関係の手術か冠動脈の手術かで手技が大きく異なりますし、弁疾患に対する手術もまた性格の違ったものです。

　ですから、ごちゃ混ぜにして『うちは年間160例』と言われてもあまり参考になりません。『冠動脈バイパス術で年間80例』と言う情報が欲しいわけです。だからまずその数値を明確に上げること、そしてその80例のうち何例が歩いて退院したかを聞くことが大事です。一般に術後30日を越えた後に死亡してもその死亡例を手術死に勘定しないのが普通で、施設によっては死亡率をはじき出す際の『見栄』のためになんとしても30日は生かしておくと言うところもあります。それに、寝たきり退院では手術してもらった甲斐がないので、自分の足で歩いて退院したということはかなり重要です。

　もちろん手術する際の基準として、状態のいいものだけを選ぶと言うことも施設によってはあると思いますが、状態のいい心臓だけを手術の対象にする、つまり手術しても余り回復の見込みのないものは手術しない、と言うのも一つの見識ですので、そこで自分が手術対象に選ばれたのであればそれはそれで喜ばしいことです。また手術死亡率について、全国平均を持ち出して、自施設の成績を言いたがらない場合は要注意です。そういう場合には自施設の成績はたいてい平均より悪い。そして全国平均については多分ネットで検索して予備知識として把握できると思いますので、全国平均を実際より高めに言う施設に出会ったら、それも要注意です。

　もう一つ手術（麻酔も含めた）の所要時間を聞いておくことも大事です。平均の冠動脈バイパス本数と所要時間、その所要時間については心臓操作にかかった時間と全手術時間、そして麻酔の所要時間を聞いておくべきでしょう。それらの数値がすらりと出てこない施設であれば、一応用心したほうがいい。ただし、そうした平均値については電カルでの資料集めから数値の計算に30分から1時間程度が必要ですので、面談のときに次回はそれらについて教えて欲しい旨伝えておくべきでしょう。

　もし、医療関係の知り合いがいるのであれば、その知人に問い合わせるのも有力な情報を得る手段となります。その人が麻酔科の医師であれば、ある程度広い範囲について比較して教えてもらえるかもしれません。外科医であれば、自分もその当事者になるので、余り明快な答えが返ってこない可能性もありますので…一つしかない自分の命ですので、手術に関しては慎重に病院を選びたいものです。その際、近場だとか、受付や主治医が優しかったり愛想がよかったりと言うのは一応参考程度に留めておいてください。