心房細動と脳梗塞予防

　人間、年をとるとかなりの確率で心房細動を引き起こします。この心房細動はそれ自体が厄介な病気です。心房が正常に働いていると、心室の拡張末期に心房収縮の一蹴りで心室に送られる血液が20％ほど増えます。この言い方は誤解を招くかもしれません。心房収縮が無いと、心室に送られる血液が20％減ると言ったほうが良いかもしれません。いずれにしても、心房の正常な収縮と弛緩がリズミカルに行われないと、心臓の機能が低下します。

 　そして、心房細動を起こす人はそれ以前に何らかの心臓関連の問題を抱えているので、先に述べた20％の低下が重大な意味を持つのです。大まかに言って、一回の収縮で心臓から送られる血液の量はその人の体重の0.1％ほどです。つまり体重60kgの人の１回拍出量は60mlほどです。そして、毎分70回脈を打っているとすれば、60x70=4200mlの血液が心臓から出て行くことになります。これは勿論安静時の話です。

 　余談ですが、合衆国では銃撃戦のとき、FBIの捜査官は左手を握り締めてそのこぶしを時分の心臓の正面に持っていくと言う話を聞いたことがあります。敵の銃弾がこぶしに当たると心臓まで達しないことが多く、致命傷を避けることができ、こぶしの大きさが心臓の大きさに近いと言うのがその理由です。実際の銃撃戦を見たわけではないので、事の真偽は明らかでないのですが、銃弾の飛び交う世界が日常と言う国ではずいぶん説得力のある話です。

　話を元に戻すと、心房細動などで、心臓から送られる血液が減ると、そういった人はたいてい心不全になります。そして心房細動からかなり短期間のうちに死亡してしまう人がかなりの割合になるそうです。そしてもし初期の死亡リスクを乗り越えたとしても、次のリスクが待っています。正常に機能しなくなった心房に血栓が形成されるのです。左心房に血栓が形成されると、それが遊離して脳に飛んだ場合に、かなり大規模な脳梗塞を起こす恐れがあります。

　治療法としては、古くからおなじみのワーファリンと言うお薬があるのですが、これは血を固まらせにくくするお薬です。ですから当然、脳内の血管に一部小さな裂け目などが生じたときにそこから通常だとちろちろ出血してそれがすぐ止まるのに、ワーファリンを飲んでいる人では止まらないということがよく起こります。つまりワーファリンを飲むと脳梗塞のリスクは減りますが、脳出血のリスクが増えるのです。

　勿論、梗塞のリスク低下分は出血のリスク上昇分より遥かに大きいので、損得勘定からするとワーファリンを飲んだほうがいい。しかし我々医師も普通の感情を持った人間です。外来に心房細動を起こした人がやってきた、何も治療されていない、そういったときにワーファリンを開始したほうがいいと分かっていても、自分の指示でワーファリンを開始したときに出血が起こったらどうしよう、そう考えてしまいます。

　勿論冷静に考えれば、ワーファリンを開始すべきだし、自分の身内に対してだったら開始すると思います。しかし、特に年齢がかなり高くなると、出血のリスクも高くなるので、自分の処方によって脳出血で帰らぬ人になってしまう可能性が具体的な恐れとなってしまうのです。最近はワーファリンより遥かに安全な抗凝固薬が利用可能になりましたが、それでも高齢者に使うにはためらわれるのです。勿論使ったほうが使わないよりも遥かにメリットは大きいのですが。

　医療行為というのは、どんなものでも必ずリスクが付きまといます。そのリスクは自分が懸命に診ている患者さんが負う。私たちはそのリスクを負わせたくない。だから難しいのです。