眠りの質

　年をとってくると、多くの人が不眠を訴えるようになります。単に眠れないと訴える人、夜トイレに起きることが多くなって、眠りが妨げられると訴える人、寝付けなくなったと言う人、寝ても3時間ほどで眼が覚めてしまうという人、その他にも様々な症状を訴えて外来にやってきます。いろいろ話を聞いていると、昼間ふらふらすることが多いようです。どうやら、眠剤を飲みすぎて、その影響が翌日になっても残っているようです。眠剤の多くは肩こりや腰痛の差異にも処方することのある、“中枢性筋弛緩薬”としての作用を有しています。

　眠気が残っていて、筋肉に力が入らない、そんな状態が翌日も続くので、転倒、骨折などが起こりやすくなります。年をとってくると、骨のカルシウム密度が低下してきますし、そのカルシウムをきっちり組織内に縛り付けているコラーゲン繊維ももろくなってきますので、とても骨折しやすくなります。このような状況で起こる骨折には、脊椎の圧迫骨折と大腿骨頚部の骨折が多く、米国などでは大腿骨骨折の治療に保険が支払われないとか、保険に加入してないから使えないなどといった問題があり、治療に難儀しているようです。

　眠りの質が悪くなると、このように眠剤を多用するようになり、転倒による骨折を引き起こす可能性が高くなります。しかし不眠はそのほかにも様々な悪影響をもたらします。まず、眠れないで布団の中で寝返りを打ったり、ぼんやりと考え事などをしていると、腎臓の働きが活発になり、おしっこが睡眠時よりもたくさん作られるようになります。したがってトイレに起きる。そうすると、それまでぼんやりしていた意識がくっきりしてきて、ますます眠れなくなります。

　また眠れないと、ストレスホルモンが睡眠時よりもたくさん分泌され、それが原因で血圧が上り、また血糖値も上ります。糖尿病や高血圧をお持ちの片にとっては、病気を悪化させる原因にもなるのです。事実良眠を得られない状態が続くと、心筋梗塞などの振血管系のトラブルが増えると言う報告もあります。睡眠はとても大事なのです。ではどうして年をとると眠りの質が悪くなるのでしょうか。

　頭の中で一日の変動（太陽の位置や明るさなど）にあわせて、いろんな物質の作られる速度が変化していきます。概日リズムなどと言いますが、睡眠と重要な関係のある物質にメラトニンと言うのがあり、夜間、睡眠に入る頃に（その少し前から）メラトニンの血中濃度が増加します。つまりメラトニンが体内で作られているのです。そのメラトニンが睡眠と深い関係にあることもわかっています。一般に若いときのほうがその時間ー濃度曲線が触れ幅が大きく、年をとるにつれてだんだんメラトニンの出が悪くなります。

　それと平行して睡眠の質が悪くなってくるので、その点に注目してメラトニンの誘導体のような物質が最近眠剤として用いられるようになりました。しかしそれで万事OKという訳ではありません。赤ん坊の肌をほっぺたなどを触ってみると、我々高齢者の肌とは弾力が違います。これは全身、どこでもそうです。首の回りも年とともに、赤ん坊のようなすばらしい弾力性が失われていきます。その弾力性の乏しい首周りに脂肪がつくと、特に仰向けに寝ているときにその脂肪の重みで気道が圧迫されて呼吸がしにくいようになってきます。

　ひどくなると、睡眠時無呼吸症候群といわれるような状態になっていきます。睡眠中に気道が閉塞して呼吸が止まる。無意識の息こらえ状態です。それが一晩に何十回と無く繰り返されます。そのストレスが原因で、高血圧、糖尿病はどんどん悪化していくのです。また、このために日中いきなり爆睡と言うことが頻繁に見られるようになります。生活の質が低下してくるのです。ご自宅では、配偶者の方から一定の間隔でいびきが聞こえなくなる、と言うことを聞くこともあります。

　睡眠時無呼吸症候群の治療は、簡単な装具を装着して眠ると言うことですが、そのためにはきちんとその診断をしたうえで無いと、当然のことですが、保険が適応されなくなるのです。現在私どもの病院に数名の方がその治療のために装具をつけて暮らしていますが、大人の3割程度が肥満とすれば、潜在的にはその数がずっと多いと思います。この病気になると、日中と頃構わず睡魔が襲ってきますので、自動車の運転などが危険になります。

　この4月から、当院で睡眠時無呼吸の診断を行う予定です。目の前でちょっと眠ってくださいと言うわけには行かない（私たちの観察するところでいきなり眠ると言う特技の持ち主はかなりまれだと思います）ので、一泊もしくは2泊の入院と言うことになりますが、その入院で睡眠中の諸データを解析して、睡眠時無呼吸症候群の診断を得たら、治療開始と言う手順になります。治療は、鼻マスクのようなものを装着して眠ると言うもので、そのマスクは機械と接続されています。私の友人はそれをつけてから、昼間いきなり睡魔に襲われることがなくなったと言っていました。

　最近太った、最近いびきがうるさくなった、最近昼間眠くなる、そんな自覚をお持ちの方は四月以降に気軽に当院を受診してください。もしこの病気でないことが確認できたら、心配事が一つ減ることになります。もしこの病気だと判明すれば、将来高い確率で起こす居眠り運転の事故を未然に防げることになります。いずれにしても受けておいて損は無い、その様な検査です。

ゲテモノ食いとその結末

　『妙なものを食べない』と言う一文を『病気と治癒』の本文中に入れたのですが、その具体例を挙げます。ある友人が妙なものを食べる嗜好を持っていました。牛の肝臓を生食いするのです。近くの焼肉屋さんにほぼ毎日のように食べに行って、私の目から見るとかなり怪しげな肉を食べていました。そしてその一部はレバーに限らず生食いしていたのです。あるとき、そのいきさつは忘れましたが、彼のおなかのCTを撮影したら、肝臓に丸い影が一つ、その近くに小さな影が複数認められました。

　当然彼はびっくりしたことでしょう。消化器内科の友人のところにその写真を持っていって尋ねました。多分そのとき彼は顔面蒼白だった。消化器科では彼を慰めるつもりで、『この大きい奴を核出して、小さなのを全部ラジオ波で焼けば、半年は生きられる。気を落とさないように』と言ったのです。蒼白な顔が真っ青になったと思います。その友人の部下で出来た男がいて、もしかすると…そう疑った彼は上司から採血してある種の検査を行いました。

　寄生虫の抗体価を調べたのです。ビンゴでした。肝臓に出来た影は腫瘍ではなく、寄生虫によるものだったのです。彼が通っていた焼肉屋さんは彼の転勤の後、程なく店をたたんでしまいました。毎月彼一人で25万円ほどをその焼肉屋さんにつぎ込んでいて、その彼が行かなくなったのです。当然店のやりくりが厳しくなるはずです。一つの店の経営を左右するほど、その店に通い詰め、そこで様々な肉を生食いしていたのです。充分起こりそうなことが起こったと言うことです。

　私も昔似たような経験をしたことがありました。まだ20歳を少し越えた頃に、槍ヶ岳に登り、殺生小屋に一泊しました。前夜、北鎌尾根の独立標高点の少し前で雷のために髪の毛が立ち、びっくりして荷物をほったらかして土のあるところまで逃げ下り、そこで這い松の根っこにしがみついて荒れ狂う雷雨を眺めて過したのです。翌日は気力がなえてテント泊をやめて小屋に転がり込んだのですが、そこで小屋の主に肉を勧められました。味噌漬けの肉でそれを焼いてあります。何の肉か当ててみな、と言う訳です。

　それはツキノワグマの肉でした。そこの親父が言うには冬眠前の熊の肉は脂が乗っていてうまい。薄くスライスして生姜醤油で食べると、肉の脂肪が仄かにミルクの様に香って美味しい。そう聞いて、私の家の近くにジビエ用の食材専門店に行きました。そして熊の肉のスライスした奴を購入、その店のスタッフからも生姜醤油で生食いすると美味しいと言う話を聞いて、試してみました。とても美味しかったのです。ところがその翌々日、新聞報道で、熊肉を生食いして死亡した男性の記事が載っていました。

　それから一年ほどの間、おなかが痛くなったり、下痢をしたりすると熊肉生食いのせいではないかと思って、かなり焦りました。妙なものを食ってはいけないと言う教訓を得たのでした。

病気と治癒

　生まれてから死ぬまでの間に人は何度も病気に罹ります。風邪、腸炎、扁桃炎、中耳炎、各種生活習慣病、癌、脳梗塞、心筋梗塞、COPD、肝炎、腎不全などなど、病気の種類をここに全部上げることは不可能です。そして、若い頃に罹る多くの病気は、何らかの医療上の介入をして、あるいは介入なしに、治って行きます。あるものはきれいに治ることなく、進行を遅らせると言った手段しか持ち合わせていませんし、急激に発症して手の打ちようのないものもあります。

　通常は治る病気でも、放置していて、ある一線を越えると病院に担ぎ込んでも手の打ちようのないものもあります。普通の風邪でも体が弱っているときに罹って、それを放置して攻撃因子のほうが体の抵抗力を打ち破ってしまった状況になると、医療上の介入によってそれを何とかこちらに引き戻すと言うのはほぼ不可能と言っていいでしょう。あるいは、多くの生活習慣病は、ある意味『マッチポンプ』のような状態になっています。

　甘いものを食べてはいけないと言われていてもどうしても甘いものに手が伸びてしまう、その結果摂取した糖が血流に乗って体中に運ばれ、糖毒性のために微細な血管や神経などが破壊されていく状態が起こりますが、その病の進行過程ではほとんど自覚症状がないので、カロリーの摂り過ぎ、糖質の摂り過ぎがよくないと言っても馬耳東風の状態が珍しくありません。そしていよいよ深刻な症状を本人が自覚する頃には、もう治癒する可能性はなくなっているのです。

　そのことが必ずしも良くないことかどうか、それは私に判断できません。各人がその時点での欲求を満たすことと将来の健康を秤にかけたときに、どちらをとるか、それは各人の人生観に委ねられるからです。ただ、将来の慢性疾患の苦痛は、それを経験していないと過小評価してしまいます。それ自体は責められることではありません。将来の経験したこともない苦痛に対して、人は想像力豊かになれないのです。ですから、これはこどもの時分に望ましい生活習慣を身につけさせておく必要があると言う気がします。

　糖尿病になって、足の一部が黒く変色し、体の節々が痛い。そんな状態になって病院に駆け込んで、健康になって退院したいと思っても、それは不可能。病院で出来ることは壊死がそれ以上広がらないように切断してしまうこと、しばらく様子を見ていてさらに追加切断と言うこともあります。肺癌になって肺を切除すると、切除前より肺活量が減り、歩行などの運動負荷に対して弱くなります。しかも手術に必要な入院期間中の筋力低下のために、運動負荷へのしんどさは倍増するのです。

　では、どんな生活をしたらそうした病気にならないか。どんな人でも必ず体の各臓器がへたって行きます。それはどんなに大事に乗っていても自動車が走行距離に応じて傷んでくるのと似ています。体の各臓器がさびてくるのです。ですから私たちは出来るだけ、臓器の傷みが来るのを遅らせるように気をつけるしかありません。具体的にはタバコを吸わない、酒を飲まない、野菜から先に食べる、ゆっくり食べる、食べ過ぎない、極端な味付けのものを食べない、妙なものを食べない、熱い状態のものを食べない、間食をしない、早寝早起きをする、熱いお風呂に入らない、毎日適度な有酸素運動をする、ストレスを持ち越さない、などなど、思いつくままにあげてみました。

　そんな生活はつまらない、そう思う方が多いのではないかと思います。普段の生活では、将来の苦痛よりも現在の楽しみを選ぶ、そういう人がその生活のせいで病気になったら、ある程度覚悟を決めて、凛々しく病気に向き合って頂きたいと思います。どう足掻いても、結局体を病気以前の状態に戻すことは出来ないのです。そして、その病気が発症するまで体をいたぶり続けたのは自分自身なのですから。

ダイエットの方法 急激ダイエットvsじっくりダイエット

　昔友人がダイエットに挑戦しました。何度もダイエットを試み、そのたびに10㎏近く体重をおとし、2年もしないうちに元に戻ると言ったことを繰り返していたのです。その友人はダイエットの前に、文献的な下準備をしていました。いくつかのアメリカの学術雑誌に報告されたダイエットについて、主にその方法論について調べたのです。その結果、彼は一日の消費カロリーを800KCal程度に抑えて、短期間に体重を目標まで落としてしまう方が、成功率が高いという結果をいくつかの文献から突き止めていました。

　彼のダイエットは鬼気迫るものでした。彼が消化器系の癌になった、そんなうわさが飛び交うほど見る見るうちに痩せていきます。そういう時には誘惑の甘い罠にはまることもありません。私などその実行力に感心したものです。今私は糖質制限ダイエットを試みています。これはゆっくりと痩せていきます。先日久しぶりに言ったビストロで「最近すっきりしてきたじゃないの」と言われてとてもうれしい気分になりました。

　最近もダイエットに関する論文は散見されますが、その中で、文字通り過激なダイエットと緩やかなダイエットを比較したものが見つかりました。その研究のさわりをご紹介しておきましょう。以下がそのコピーです。

　今回の研究では、肥満の成人200人を、1日のカロリー摂取量を500カロリー減らす36週間の減量プログラム、または1日450～800カロリーの超低カロリー食を用いる12週間の減量レジメのいずれかに無作為に割り付けた。

　全体として、急激な減量群では81%、緩やかな減量群では50%が、体重の12.5%超を減量した。減量後、被験者は3年間の体重「維持」食を用いた。両群の被験者は3年後、減量速度にかかわらず、減量した体重の約71%が戻っていた。

　Purcell氏は、「今回の研究で、急激な減量では12.5%の減量目標を達成する可能性が高く、脱落が少ないことが示された」としている。同誌の付随論説では、「医師は患者によって適する減量法が異なることに留意する必要がある。初期の体重速度の減少を抑制すると、最終的な減量成功を妨げる可能性がある」と述べている。

　一日の摂取カロリーを450KCalに抑えるなど、私にはとても無理ですが、短期間の空腹なら我慢できるという方もいるでしょう。ダイエットが必要な方がかなり多いことは、健康診断などを通して実感しています。本当なら、体が要求する分量だけ食べて、体を動かして仕事をする、そのような生活をしていたら、太りません。その方がいいのですが、近年仕事の内容がオフィスワークにシフトしていますので、理想論を言ってみても解決にならないのです

　普段から体重が増えないように摂生するか、それとも時々過激なダイエットをして体重を理想値にリセットするか、どちらを選んでも結果は同じ、と言う訳ではありません。過激なダイエットは体に強いストレスを与えます。ストレスホルモンは様々な病気を引き起こす可能性があります。日々の生活の中で体重が増えないように心掛けるのが一番です。

リハビリテーションの意義

　だんだんお年を召してくると体のあちこちが自分のいうことを聞かなくなります。何らかの事故や負傷が元で体の一部が自分のいうことを聞かなくなると言うことも良くあることです。そして整形外科の外来を訪れる。X線写真やCTなどを撮影し、関節の様子を伺い、リハビリテーションが必要だとなることは一般的なケースです。リハビリテーションの処方箋を書いてもらい、機能回復訓練を受けることになります。

　この機能回復訓練の所要時間は20～30分です。これを週3回程度行うわけですが、機能回復にはとても足りません。本当は毎日3～4時間以上トレーニングを行う必要がある、と言うケースが大部分だと思うのですが、ハリウッドのスターだったらともかく、我々庶民はトレーニングジムを自分のために作り、選任のトレーナーを雇って毎日血の滲むようなトレーニングを続けると言うことは出来ません。もっとも、そんなことが出来るような境遇にいる人はきっと我儘になっているでしょうから、トレーニングを受け付けないと思いますが。

　ではリハビリの果たす役割は無いのか。その点を考えてみたいと思います。浜坂病院では、リハビリテーションのための部署が外来の診療科からもっとも離れたところにあります。リハビリの受付を済ませたらそこまで歩いていくことになるのですが、これが一つのリハビリになっているのです。機能回復訓練はある意味、自分の意思を試す場でもあるので、受付で『今からリハビリを受けるぞ』と言う決意を固め、数十メートルを歩いてトレーニングを受ける。そのことが大切だと思うのです。

　一般的な傾向として、加齢に伴う筋力の低下が様々な運動機能障害にかぶってしまう高齢者の場合、どうしても体を動かすことが億劫になってしまい、わずかの機能障害が本来以上の運動機能を奪ってしまうようになります。そしてそれに立ち向かうには、絶対に障害に負けないと言う強い意思が必要です。リハビリはその場で肩や膝などの関節をよりたくさん動かすように訓練すると言う以前に、障害に負けない強い心を養うという重要な意味を持っているのです。

　お年を召した方の障害は、運動機能制限とのせめぎ合いの要素を持っています。こちらが一歩引くとあちらが一歩進む。ですから、自分の努力できる範囲で、体を動かして、だんだん動きが渋くなっていく自分の体に鞭を当ててください。今年も元気に体を動かしつつ一年を過しましょう。

明けましておめでとうございます。

2015年元旦                    公立浜坂病院長    五嶋良吉

私の余暇

　これまでずっと医療に関係したことばかり取り上げてきましたので、ここではちょっとくだけたことを綴ってみます。私は昔から写真に凝っていました。写真の中でも特に天体写真にはかなり熱中しています。勿論今も暇があると夜空を眺め、撮影できそうだったら赤道儀と天体写真に特化したカメラを持ち出します。今は様々な理由があって、かなり広範囲に分布する目に見えないガスの塊を撮影しています。

　水素ガスは原子核が陽子だけ、そしてその周囲を電子一個が回っていると言う構造です。回っていると言うのは正確ではありません。電子は原子核の周りを粒上の物体として回っている訳ではないのですが、ここでは便宜上その様な不正確な表現で済ませておきます。外部から例えばγ線がやって来て、水素原子に当たるとどうなるか、ガンマ線が当たって、方角を変えて飛んでいくときに波長が長くなります。衝突前後の波長の差額の分だけ、水素原子はエネルギー状態が高くなる。そのエネルギー状態は電子軌道の高さとなります。

　この高さと言うのも変な話ですが、原子核からの距離（これも変ですが）みたいなもので、エネルギー順位が高くなるほど電子軌道は原子核から遠くなります。その軌道が3番目にあるときに、２番目まで落ちるとそのエネルギーの差額分だけ、水素原子から光が飛び出します。その光の波長をHαと天文仲間は呼んでいます。赤外線にとても近い、見えにくい赤色の光で、一般のデジカメでは画像のにじみを抑えるために、この光をカットしてしまっています。私の天体写真に特化したカメラはこの赤外カットフィルタをHα透過性のいいものに換えた奴です。

　我々の住む銀河系を飛び出して、数千万光年まで観測の対象にすると、たくさんの銀河が写せるのですが、対象がとても小さいので高性能な望遠鏡が必要になることと、天体を追尾する装置がとてもシビアな軸合わせを要求するので、私のようにいい加減な性格の人間ではちゃんと撮影できる歩留まりが悪くなります。そのために、銀河系内の広がりのある天体を撮影していたのですが、やはり物足りないのです。

　そこで、新温泉町にお願いして、町有地をお借りして、天体写真を撮影するための小屋を作ることにしました。星を追尾する装置（赤道儀といいます）をすえつけて、移動式の屋根で覆って風雨を避け、撮影するときだけ屋根をどかす、そうすれば、赤道儀のセッティングはめったに必要なくなりますので、撮影の歩留まりがぐっと向上する。そんなことをかれこれ20年も前から考え始めました。そしてタバコを吸ったつもりになって500円玉貯金をし、自分で言うのもなんですが、涙ぐましい努力の結果、何とか観測小屋建設の資金のめどが付きました。

　今年は私の写真を外来の受付に展示させて頂いています。天体写真だけではなく、様々な写真を展示しましたが、来年もまたこうした展示が出来たらと願っています。一方、写真や絵画など、外来の受付スペースに展示したいとお考えの方はこのブログに対してご一報ください。ご希望に添えるよう検討します。来年はもっと質の向上した天体写真をお見せできることを念じつつ、これを今年最後のブログ記事にしたいと思います。

ヒヤリハットと医療事故

　誰が考え付いたのか、ヒヤリハットという言葉があります。仕事をしているときにヒヤリとしたけど難を逃れたとか、危うく一大事になりかけたことにハット気が付いたと言うのを『ヒヤリハット』と言う言葉で表したもので、危機管理をする上で、とてもポピュラーになった言葉です。話によると、１００件のヒヤリハットに対して、重大事故が１件か２件か起こるらしいのです。だから日常業務の中でヒヤリハットそのものを減らせば重大事故は減るはずだ、そういう思いから各事業所の内部でヒヤリハット事象を取り上げて、その原因を分析すると言うことをやっているのでしょう。

 　バンクーバーで留学生活を送っているときに聞いた話ですが、人工心肺装置に組み込まれている温度計が壊れて、患者に４５℃に温められた血液を送ってしまい、その患者が死亡したと言う事故があったそうです。回路の暖かさを手で触って確認すると言うことをやっていたら、防げた事故だったと思います。日本でも人工心肺に絡んだトラブルはいくつもあります。拍動流ポンプを使ったもので、回路に高圧の空気が送り込まれたと言うのを聞いたことがあります。

 　回路を供給する際に当然滅菌しますが、その滅菌に使う毒性の強いガスが回路内に残っていて、そのために重大事故になったというのも聞いたことがあります。そのほか、院内の酸素と炭酸ガスの配管を大元のところで逆につないでしまったためにとんでもない事故が起こったと言うこともありました。手術室や病棟では酸素吸入に酸素が必要ですし、手術をしている場所に炭酸ガスが必要なこともあります。

　毎日壁の配管に医療機器を接続することになりますので、そこでトラブルが起きないように、ピン･インデックスと言って酸素の配管と窒素、圧縮空気、炭酸ガスなどで接続プラグが異なるようにしています。そうした医療ガスを使用する最終段階でのミスは起こらなくなっているのですが、おおもとでつなぎ間違えていると、実際に臨床的な不都合が起こらない限り現場の人間は気が付きません。

　以上は重大事故の例でした。ヒヤリハットの例としては薬剤を入れる仕切り棚の中でアドレナリンを入れるべき場所にそれと外見が良く似ているアトロピンをいれていた、などというのが良くありました。最近はアンプルの外見がずいぶん異なるようになったので、聞かなくなりましたが。微量注入ポンプが壊れて、内容がすごい速さで注入されたと言うのもありました。その内容がアドレナリンだったりしたらとんでもないことになっていたことでしょう。

 　入院中の患者さんに関係したものでは、ベッドから落っこちたと言うのがもっとも良く聞くものです。ベッドの高さを低くすると、転落時のダメージは減らすことが出来ますが、介護がとても大変になってきます。スタッフの腰痛を訴える比率が倍増、しばしば労災で治療を受ける必要があるとなると、これまた大変で、人手不足に拍車がかかります。ベッドや患者さんの体に各種センサーをつけ、怪しげな動きをしていたらすぐ駆けつけるようにしていても、わずかな隙を潜り抜けて転落する人がでてきます。

　病院は、ある意味ご家族を介護から開放すると言う意味もあるのですが、まるでこちらに転落に関する真剣勝負を挑んでいるような患者さんに対して有効な手を打てないのも事実です。そういったときにご家族に付き添いをお願いすることがあるかもしれません。